Современный онкологический диагноз состоит, как правило, из нескольких компонентов. Структуру онкологического диагноза можно представить следующим образом:

      1) характеристика патологического процесса;

      2) характеристика клинико-морфологического варианта болезни;

      3) локализация процесса;

      4) стадия заболевания, характеризующая распространенность процесса;

      5) характеристика лечебного воздействия.

На первое место ставится характеристика, отражающая морфологию процесса, например рак, лимфогранулематоз, меланома и т. д. В онкологии особое место занимает морфологическое подтверждение диагноза. В основном это цитологический и гистологический методы. Учитывая, что в онкологии большинство методов лечения в той или иной степени приводят к инвалидности пациента, необходимо подчеркнуть: только морфологическое подтверждение диагноза дает право начинать специфическое противоопухолевое лечение. Но в ряде случаев могут быть исключения, например, если опухоль находится в труднодоступном для взятия биопсийного материала месте или состояние больного не позволяет заняться верификацией диагноза. Примерами первого исключения могут служить рак почки, внеорганные опухоли забрюшинного пространства, рак желудка при подслизистом росте. К состояниям, не позволяющим заниматься морфологической верификацией диагноза, можно отнести компрессионный синдром при лимфоме средостения, когда лучевая терапия назначается по жизненным показаниям либо когда имеется сочетание злокачественного новообразования и декомпенсированного заболевания внутренних органов, резко затрудняющее обследование. В этом случае в диагнозе указывается метод подтверждения, а именно: лимфогранулематоз, синдром сдавления верхней полой вены, установлен рентгенологически. Или: центральный рак левого легкого, установлен рентгенологически, свежий инфаркт миокарда, НК_III степени.

Как только состояние улучшится, врач должен все свои силы приложить для получения морфологической верификации.

На втором месте в онкологическом диагнозе указывается клинико-морфологический вариант течения данного заболевания. В большинстве случаев это место остается неуказанным, в этом случае подразумевается, что в диагнозе фигурирует наиболее часто встречающаяся форма опухоли. Например: лимфогранулематоз, лимфогистиоцитарный вариант или рак правой молочной железы, отечно инфильтративная форма или рак правой молочной железы Т₂N₀М₀.

В последнем примере не указан вариант рака молочной железы. Это связано с тем, что у больной наиболее часто встречающаяся форма – узловая, и в силу сложившейся традиции этот пункт диагноза пропускается.

Локализация процесса обычно указывается уже в самом названии нозологической единицы, например рак пищевода, центральный рак легкого и т. д. Однако почти всегда требуется уточнение локализации опухоли в самом органе, а для парных органов обязательно уточняется сторона поражения: рак абдоминального участка пищевода, рак верхней трети желудка, рак левой молочной железы, центральный рак верхнедолевого бронха правого легкого, центральная локализация и т. п.

После установления факта наличия опухолевого процесса у больного необходимо оценить степень распространенности этого процесса в пораженном органе и организме в целом. Оценка этой распространенности выражается в указании локализации опухоли в органе, если это необходимо, то формы роста, а также стадии заболевания. Стадию заболевания принято выражать по международной классификации ТNМ или в системе клинической классификации.

Как правило, в клиническом диагнозе фигурируют обе эти классификации, так как они нивелируют те недостатки, которые присущи каждой классификации, и взаимно дополняют друг друга.

В определении стадии предполагаемой или подтвержденной опухоли помогают знания о закономерности роста и распространения злокачественного процесса. Так, при определении стадии лимфом в набор обязательных диагностических мероприятий входит трепанобиопсия плоских костей и стернальная пункция, в то время как при других злокачественных новообразованиях эта процедура выполняется только по показаниям. Существуют методы диагностики, которые можно отнести к обязательной диагностической программе. Одними из таких универсальных методов, кроме физикального обследования, являются ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также рентгенография органов грудной клетки. Для ряда опухолей бывает весьма важным установить не только распространенность в организме, но и локализацию в пораженном органе (категория Т). От этих особенностей во многом зависит выбор метода лечения злокачественных новообразований. Так, при раке желудка нижней трети II стадии и раке желудка верхней трети II стадии показаны совершенно разные подходы к лечению при одинаковом росте и морфологии. В первом случае возможна субтотальная резекция, тогда как во втором случае речь идет о проксимальной резекции, или гастрэктомии. Еще более чувствительная разница может быть продемонстрирована на примере рака молочной железы. Одна и та же стадия опухоли у разных больных (рак молочной железы Т₂N₀M₀ II стадия) имеет совершенно разные подходы при внутренней и наружной локализации. Так, если при наружной локализации бывает достаточно мастоэктомии по Пейти или Мадену либо радикальной органосохраняющей операции в сочетании с лучевой терапией, то при внутренней локализации приходится планировать комплексное или комбинированное лечение вкупе с мастоэктомией, лучевой и химиотерапией.

Знание о наиболее характерных путях метастазирования (распространения) данного вида злокачественного новообразования позволяет выявить наличие или отсутствие этих самых метастазов, что позволяет судить о распространенности процесса. А это в свою очередь позволяет выбрать для больного правильную тактику лечения, избежать неоправданного оперативного вмешательства или лучевого лечения. Так, при обнаружении метастаза Шницлера при ректальном исследовании при раке желудка ставится под сомнение целесообразность какого-либо оперативного вмешательства.

Таким образом, диагноз с указанием распространенности опухоли в органе и организме можно представить как рак верхней трети желудка T₂N₁M₀ IIIA стадия или рак молочной железы наружная локализация Т₃N₁М₀ IIIА стадия.

Следующий пункт, который необходимо помнить при составлении онкологического диагноза, это то лечение, которое больной получает в настоящее время или получал когда-либо. Если факт наличия опухоли был в прошлом, то указываются вид лечения и год выявления опухоли.

Лечение может быть в виде монотерапии (т. е. состоять из какого-то одного вида воздействия на опухоль или хирургического лечения) либо из двух методов воздействия (комбинированное лечение). Лечение называется комплексным, если применяются три и более методов лечения. Например, рак поперечно-ободочной кишки Т₂N₀М₀ II стадия после хирургического лечения в 1992 г., или рак левой молочной железы IIIА стадия Т₃N₀М₀ после комбинированного лечения в 1991 г., или рак щитовидной железы III стадия Т₁N₃М₀ в процессе комплексного лечения.

Более сложной является формулировка диагноза при случаях прогрессирования злокачественного новообразования после некоторого периода благополучия. Ошибочным является пересматривание стадии процесса. Необходимо помнить, что стадию злокачественного новообразования после ее установления, уточнения на операции и проведенного лечения никто не имеет права менять. В таких случаях для обозначения прогрессирования к диагнозу делается приписка: «Прогрессирование заболевания» с указанием конкретного органа или процесса, например: фибросаркома мягких тканей бедра после комплексного лечения в 1990 г., прогрессирование заболевания, метастазы в легкие.

Большие затруднения также вызывает формулировка диагноза при первично-множественных злокачественных новообразованиях. В этих случаях, если опухоли эпителиального происхождения, на первое место ставится формулировка: «Первично-множественный рак». Если имеет место опухоль или опухоли неэпителиального происхождения, то ставится формулировка: «Первично-множественные злокачественные новообразования». Для обозначения временного интервала между выявлением первично-множественных опухолей предусмотрены определения: «метахронный» – если интервал между выявлением опухолей составляет более 6 месяцев, «синхронный» – если интервал между выявлением опухолей составляет менее 6 месяцев. Далее в хронологическом порядке указываются злокачественные новообразования с указанием года выявления и способа лечения, например: первично множественный метахронный рак, рак правой молочной железы Т₃N₁М₀ II стадия после комплексного лечения в 1995 г. или рак левого легкого Т₃N₁М₁ IV стадия в 1997 г., симптоматическое лечение.

В случае «синхронных» опухолей: первично множественные синхронные злокачественные опухоли, рак восходящего отдела ободочной кишки Т₃N₀М₀ II стадия токсико-анемическая форма после хирургического лечения в 1992 г. или меланома кожи правой голени рТ₃N₀М₀, уровень инвазии IV, в процессе комбинированного лечения 2000 г.

Правильность в постановке диагноза в медицине имеет ведущее значение, но как нигде остро этот вопрос стоит в онкологии. Дело в том, что в онкологии весьма важен принцип адекватности лечения стадии процесса. Даже совершенное знание классификации не застраховывает от ошибок. Классификации имеют такую неприятную особенность, как их периодический пересмотр. Поэтому, прежде чем писать диагноз в карту больного или историю болезни, необходимо заглянуть в последний пересмотр классификации.

Другой особенностью постановки диагноза в онкологии является то, что процесс этот носит, как правило, коллективный характер. Следуя древней истине, что «один ум хорошо, а два лучше», в большинстве случаев диагноз должен выставляться коллективно: либо консилиумом, либо ВКК в поликлинике, либо клиническим разбором. Положительное значение этого метода состоит в том, что врач, представляющий больного на разбор, сам еще раз систематизирует те данные, рассмотрев и обсудив которые, его коллеги должны либо согласиться с ним, либо высказать свое несогласие. Консилиумом также решается тактика лечения больного, делается прогноз на обозримое будущее. Естественно, течение болезни может внести свои коррективы в лечение, однако в таком случае врачебная этика требует вновь созыва консилиума. Необходимо помнить, что один, даже трижды гениальный, специалист не застрахован от ошибок, так как имеет только одну точку зрения. Методы лечения в онкологии отличаются своей радикальностью и часто весьма агрессивны, нередко приводят к инвалидизации больного. Поэтому отсутствие утвержденного плана лечения может привести к оправданным жалобам больных, а иногда и к судебным искам против ЛПУ и врачей.

Весь процесс постановки диагноза злокачественного новообразования можно представить в несколько этапов:

      1) сбор и критическая оценка жалоб;

      2) выяснение динамики развития заболевания и условий, способствовавших возникновению;

      3) физикальное исследование больного, включая осмотр и пальпацию пальпируемого органа и зон метастазирования;

      4) дополнительное специальное обследование больного, направленное на визуализацию опухоли, получение морфологического подтверждения диагноза и оценка распространенности процесса.

   1. Сбор и оценка жалоб. Больной, как правило, акцентирует свое внимание на 2—3 жалобах, поэтому необходимо расспросить его о других возможных жалобах активно. Задача врача состоит в том, чтобы нарисовать для себя более полную картину заболевания у данного больного. Необходимо учитывать, что еще до появления жалоб, указывающих на локальное поражение органа, могут появиться симптомы общей интоксикации.

   2. Физикальное исследование, как правило, следует непосредственно за расспросом больного. Осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия дают ориентировочные данные о характере процесса, распространенности его в организме. При осмотре можно увидеть поверхностно лежащие опухоли (на коже, губе, в полости рта). При пальпации можно выявить опухоли органов, доступных для пальпации (молочной железы, лимфоузлов, щитовидной железы и т. д.). Опухоль пальпируется в виде достаточно плотного узла, отмечаются размеры образования, состояние поверхности, связь с окружающими тканями. Обязательной является пальпация зон регионарного лимфооттока, оценивается состояние регионарных лимфоузлов.

Нельзя пренебрегать обычным обследованием больного, так как во время исследования могут быть обнаружены находки, которые могут направить диагностический процесс в русло, отличное от того, что казалось целесообразным при первом знакомстве с больными.

После того как врач собрал данные о болезни пациента, динамике развития заболевания, провел физикальное обследование больного, наступает период обследования больного при помощи дополнительных специальных методов обследования.

Необходимо помнить несколько важных правил, которых следует придерживаться при обследовании больного.

   1. Последовательность обследования – необходимо так спланировать обследование, чтобы безопасные для здоровья и жизни методы выполнялись в первую очередь, а наиболее опасные – в последнюю. Также необходимо двигаться «от простого к сложному», т. е. начинать с простых методов диагностики и заканчивать более сложными. Например, при подтверждении наличия метастазов в печени в первую очередь надо выполнить ультразвуковое исследование, затем лапароскопию и только затем лапаротомию. При составлении плана обследования необходимо помнить о времени обследования. Необходимо так планировать обследование больного, чтобы период диагностики сократить до минимума. Особенно это важно для больных стационара. Примерный план обследования больного с наличием метастаза аденокарциномы невыясненной первичной локализации в надключичном лимфоузле слева можно составить следующим образом.

1-й день: клиническое обследование, осмотр, пальпация, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, молочных желез, поджелудочной железы, забрюшинного пространства, почек, предстательной железы, яичников, матки – для женщин.