Хирургический метод лечения злокачественных новообразований является наиболее древним в историческом плане, и до 50-х гг. ему не существовало достойной альтернативы. Однако применение хирургического метода в качестве единственного метода не может удовлетворить онкологов по своим результатам. Хирургическая техника сегодня подошла к границам своих возможностей, и увеличение радикализма ведет к травме, не совместимой с жизнью. Результаты хирургического лечения еще как-то могут удовлетворить врача при лечении локальных опухолей, и совершенно не удовлетворительны при лечении локально распространенных опухолей, т. е. в III стадии. Несмотря на то что в ряде случаев и локализаций хирургический метод рассматривается как самостоятельный, однако сегодня в большинстве своем операция это только этап, хотя и немаловажный, в комплексном и комбинированном лечении опухолей.

Все операции, выполняемые при злокачественных новообразованиях, можно разделить на две большие группы: лечебные и диагностические. К диагностическим операциям относят те, к которым прибегают как к последнему средству диагностики. Такие операции служат для получения данных о морфологии опухоли, распространенности в организме. Иногда диагностические операции после уточнения диагноза переходит в лечебные (при раке пищевода, желудка, легкого). Диагностические находки во время операции должны быть подтверждены морфологически. Лечебные операции условно можно разделить на радикальные, условно радикальные и паллиативные.

   1. Радикальные оперативные вмешательства при раке предусматривают удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком (принцип блочности) с регионарными лимфатическими узлами (принцип зональности) и в объеме анатомического футляра (принцип футлярности). Примерами такой операции являются мастэктомия по Холстеду, Пейти, Маддену при раке I—II стадии, гастрэктомия, экстирпация прямой кишки. Представляет интерес развитие хирургического метода лечения опухолей в историческом плане, в особенности опухолей тех локализаций, для которых были за последнее время разработаны эффективные методы комплексной терапии. В качестве примера проследим эволюцию хирургического метода при раке молочной железы.

Естественно, что первыми операциями на молочной железе при раке были иссечения опухоли с участками интактной ткани молочной железы. Позже такие операции стали называть секторальными резекциями. Ввиду частого развития местных рецидивов и метастазов объем операций постепенно увеличивался до объема удаления всей молочной железы. Однако мастэктомия не могла отвечать запросам онкологов ввиду опять-таки частого развития метастазов в подмышечных и подключичных лимфатических узлах. Впервые удовлетворительные результаты были получены Холстедом, когда он в 1891 г. опубликовал данные о 13 больных, а в 1894 г. подробно описал операцию, которой впоследствии было присвоено его имя. Суть операции заключалась в том, что вместе с молочной железой удалялись малая и большая грудная мышцы, подмышечная, подключичная и часть подлопаточной клетчатки. Естественно, что дальнейшее улучшение результатов связывалось с увеличением объема операции, что привело к появлению сверхрадикальных операций. Такая операция предложена Урбаном и С. А. Холдиным в 1951 г., когда была предложена мастэктомия с удалением загрудинных лимфатических узлов. Однако такой радикализм оказался неоправданным, так как с практически теми же отдаленными результатами, возросло количество осложнений. То есть движение по пути увеличения объема привело в тупик. Однако выход из этой ситуации был найден в решении прямо противоположном, казалось бы, основной идее, заложенной в операции. В середине XX в. стали энергично развиваться методы комплексного и комбинированного лечения опухолей. С одной стороны, после мастэктомии по Холстеду остается значительный дефект мягких тканей на грудной клетке, с другой – весьма часто такое серьезное осложнение, как лимфостаз верхней конечности. Поэтому поиски велись в направлении операции меньшего объема без уменьшения радикализма. Такая операция была предложена в 1948 г. английскими хирургами Пейти и Дайсоном. Суть заключалась в том, что вместе с молочной железой удалялась малая грудная мышца с поключичной и подмышечной клетчаткой, а большая грудная мышца оставалась. Как выяснилось, результаты 5-летней выживаемости у операции по Пейти и Холстеду практически не отличались, особенно в ранних стадиях рака молочной железы, и постепенно мастэктомия по Пейти вытеснила мастэктомию по Холстеду. Дальнейшим развитием этого направления была предложенная в Нью-Йорке в 1958 г. Мадденом модифицированная мастэктомия, когда во время операции сохранялась малая грудная мышца, однако без ущерба для радикальности. Результаты 5-летней выживаемости были сравнимы с мастэктомией по Пейти и Холстеду при сочетании с лучевой и химиотерапией. В настоящее время дискутируется вопрос об органосохраняющих операциях при ранних стадиях рака молочной железы, это так называемая квадрантэктомия с подмышечной лимфодиссекцией. Радикальность такой операции при условии добавления в программу лечения химиотерапии или лучевой терапии не меньше, чем у мастэктомии. Нужно заметить, что объем операций за столетие вновь вернулся к исходной точке, однако на совершенно новом качественном уровне, и результат от операции выгодно отличается в пользу меньших по объему, но подкрепленных комбинированной терапией вмешательств. Подобная тенденция наблюдается практически для всех локализаций, для которых разработаны достаточно эффективные методы комплексного и комбинированного лечения. В частности, это рак щитовидной железы, шейки матки, прямой кишки, гортани и др.

   2. Условно радикальными операциями считаются те вмешательства, когда при местно распространенном опухолевом процессе у хирурга создается впечатление, что ему удалось убрать опухоль в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов абластики. Естественно, что в таких условиях встает вопрос о дополнении лечения комбинацией с лучевой или химиотерапией.

Радикализм операции напрямую связан с точным выполнением такого принципа онкологии, как абластика. Под понятием абластики понимается комплекс мер, направленных на препятствие распространению опухолевых клеток по организму во время операции, а также на возможно полное удаление опухоли. В понятие абластики, кроме радикализма, можно включить такие понятия, как футлярность, зональность, блочность, легирование вен в ходе операций перед перевязкой артерий, смена белья, перчаток и инструментов в ходе операции. Онкологические операции требуют точного и неукоснительного выполнения принципа абластики. Этот тезис можно подкрепить следующим примером. Большинство хирургических стационаров выполняют онкологические операции, однако результаты 5-летней выживаемости при такой распространенной патологии, как рак желудка, обычно составляют около 12%, в то время как в онкологических стационарах – 30—37%. Объясняется это, как правило, занижением стадии заболевания и неадекватностью оперативного вмешательства степени распространения опухолевого процесса в организме. Понятие радикализма весьма условно, и, кроме понятия хирургического радикализма, т. е. удаления органа или его части с путями лимфооттока в объеме, адекватном стадии заболевания, необходимо выделять понятие биологического радикализма. Надо заметить, что операции, выполненные даже в I стадии, не являются радикальными в полном смысле этого слова, так как даже в I стадии в крови определяются циркулирующие опухолевые клетки, а в послеоперационном периоде выявляются отдаленные метастазы. Проводя разделение операций по принципу радикальности, кроме радикальных вмешательств, можно выделить группы условно радикальных и паллиативных операций. Когда заходит речь об условно радикальных операциях, то, как правило, речь идет о больных в III стадии заболевания, в дополнение к оперативному лечению которых потребуется комбинированное или комплексное лечение.

   3. К паллиативным операциям относят те виды хирургических вмешательств, которые ставят своей задачей облегчение страданий больного, связанных с ростом опухоли. К таким осложнениям можно отнести стеноз или обтурацию полого органа желудочно-кишечного тракта, кровотечение, выраженный болевой синдром. В ряде случаев при условии применения дополнительного лечения это позволяет продлить жизнь больному на месяцы и даже годы. Примерами подобной ситуации могут служить рак молочной железы, семинома яичка, нефробластома, рак предстательной железы.

Хирургическое лечение больного может проводиться только после получения точных данных о характере и распространенности опухолевого процесса.

Перед операцией у хирурга должен быть ответ на четыре главные вопроса:

      1) локализация первичной опухоли, распространенность опухоли в органе, ее границы;

      2) форма роста опухоли:

         а) эндофитная;

         б) экзофитная;

         в) смешанная;

      3) гистологическое строение опухоли:

         а) гистологическая принадлежность;

         б) степень дифференцировки опухоли;

      4) стадия заболевания.

Сочетание местных и общих критериев определяет тактику хирурга в каждом конкретном случае. При определении тактики огромное, если не решающее, значение играет такое понятие, как операбельность. Под операбельностью понимается такое состояние больного, которое позволяет провести хирургическое лечение больного. Состояние, исключающее возможность проведения хирургического лечения, принято называть иноперабельностью. Нельзя путать понятие операбельности и резектабельности. Под резектабельностью, которая определяется интраоперационно, понимается техническая возможность удаления опухоли. Как видно из определения, понятие операбельности гораздо шире резектабельности. Кроме того, операбельность определяется до операции, резектабельность – интраоперационно.

Кроме принципов абластики, при проведении онкологических операций необходимо соблюдать принципы антибластики. Эти принципы предполагают воздействие на опухолевые клетки до, во время и после операции с целью предотвратить развитие рецидива заболевания. К таким методам можно отнести физическое (лучевое, термическое) и химиотерапевтическое воздействие на опухолевые клетки, т. е. комплексную и комбинированную терапии.