Главная » Статьи » Общие статьи » Медицина и здоровье
Лечение больных с посткастрационным синдромом
Лечение больных с ПГС проводят поэтапно с учетом возраста , экстрагенитальной патологии и объема оперативного вмешательства. Лечение должно быть комплексным и включать :
- немедикаментозную терапию
- медикаментозную негормональную
- медикаментозную гормональную терапию.

Такое деление в определенной степени условно. Немедикаментозные методы и фармакологические негормональные средства для коррекции имеющихся нарушений различных органов и систем показаны во всех случаях.

К немедикаментозным методам лечения относятся :
- утренняя гимнастика ;
- лечебная физкультура ;
- общий массаж ;
- правильное питание ( овощи , фрукты , растительные жиры должны преобладать в рационе ) ;
- физиотерапевтическое лечение ( воротник с новокаином по Щербаку , гальванизация головного мозга , электроанальгезия) ;
- санаторно-курортное лечение ( гидротерапия , бальнеотерапия , радоновые ванны) ;
- иглорефлексотерапия.

Положительный эффект при таком лечении связан как с непосредственным воздействием на центральные нейроэндокринные механизмы , так и с влиянием на сосудистые и эмоционально-психические механизмы.

Медикаментозная негормональная терапия включает :
- витамины А , С , Е - улучшают состояние промежуточного мозга ; витамины группы В и витамин Е способствуют нормализации изменений гомеостаза ;
- нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин , этаперазин , трифтазин , френолон (2,5 мг 1-2 раза вдень - не вызывает вялости , сонливости , адинамии и может применяться в дневное время). Эти препараты действуют на уровне межуточного мозга , влияют на подкорковые структуры . Начинают с маленьких доз , и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке - сонливость , вялость. Назначаются в течение 4-15 недель , постепенно снижая дозу при отмене. Можно применять аминазин (до 6 недель) ;
- анксиолитик грандаксин в суточной дозе 100мг - обладает вегетостабилизирующим свойством ;
- транквилизаторы - диазепам , элениум ;
- психотропные стимуляторы - ноотропил , церебролизин , аминалон ;
- антидепрессанты - сертралин , тианептин ;
- если ПГС сочетается с гипертонической болезнью , то хорошим эффектом в данном случае обладает симпатолитик резерпин (по10мг, 1-2 раза вдень) - снижает давление и дает нейролептический эффект ; обзидан (по 10 мг 2-3 раза в день) - Р-адреноблокатор , обладает психотропным действием , блокируя центральные и периферические адренорецепторы ;
- при преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия (настойка беладонны по 5-10 капель в день) , а также антигистаминные препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день) .

Молодые женщины до 45 лет после тотальной овариэктомии наряду с негормональной терапией обязательно должны получать препараты половых гормонов до возраста естественной менопаузы (с учетом общих противопоказаний). Терапия половыми гормонами должна включать эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Предпочтительны трехфазные или двухфазные контрацептивные препараты , вызывающие циклические изменения в эндометрии. Применение эстрогенсодержащих препаратов является профилактикой развития атеросклероза , остеопороза и атрофических процессов в урогенитальном тракте. Затем , по достижении возраста естественной менопаузы (45 лет и позже) тактика ведения больных такая же , как и при естественной менопаузе в зависимости от физиологического или патологического течения. В этом периоде предпочтение отдается назначению гормональных препаратов в непрерывном режиме.

После ампутации или экстирпации матки с сохранением одного или обоих яичников гормональные средства показаны при развитии явлений выпадения их функции , т.е. через 2-3 года или в более поздние сроки.

Стратегия заместительной гормональной терапии предусматривает выбор наиболее низкого , но обязательно адекватного дозового режима с учетом настоятельной необходимости предупреждения пролиферативного воздействия на эндометрий и молочные железы путем непременного использования прогестинов в циклическом или непрерывном режиме.

Препараты ЗГТ содержат натуральные эстрогены в свободной форме или их конъюгаты (конъюгированные или микронизированные формы натуральных эстрогенов).

Классификация современных натуральных эстрогенов

1. Аналоги натуральной молекулы :
- эстрадиола 17b-эстрадиол ( входит в состав препаратов : фемостон , эстрофем , клиогест , трисеквенс, климара).
- эстриола ( препарат овестин).

2. Эфиры эстрогенов ( в виде легкой модификации натуральной молекулы) :
- эстрадиола валерат ( входит в состав препаратов : климонорм , климен , прогинова , цикло-прогинова , дивина , дивитрен , гинодиан - депо).

3. Конъюгированные эстрогены , получаемые из мочи беременных кобыл. содержат смесь эстрогенов и их эфиров. Входят в состав препаратов : премарин , преипак-С , гормоплекс.

Вторым компонентом ЗГТ являются прогестагены (син. : гестагены , прогестины). Гестагены не рассматривают в качестве самостоятельных лечебных средств , поскольку они обладают антиэстрогенным действием. Применение гестагенов способно уменьшить гиперпластические изменения эндометрия. Кроме того , одним из механизмов лечебного эффекта гормональных препаратов , обладающих гестагенными свойствами , является способность вызывать снижение содержания рецепторов эстрогенов в гормонозависимых структурах , в результате чего последние становятся менее чувствительными к действию эстрогенов. Для ЗГТ в сочетании с натуральными эстрогенами используют гестагены - производные 19-нортестостерона - левоноргестрел , норэтистерона ацетат , норгестрел , 17-гидроксипрогестерона - медроксипрогестерона ацетат , ципротерона ацетат и ретропрогестерона - дюфастон.

ЗГТ абсолютно противопоказана при тяжелых поражениях печени , порфирии , тромбоэмболических заболеваниях , эстрогензависимых опухолях молочных желез , матки или почек , злокачественной меланоме , указании на рак молочной железы или матки у матери или родной сестры.

Относительные противопоказания требуют глубокого обследования и принятия решения в каждом конкретном случае : гипертензия , холецистит , холелитиаз , панкреатит , выраженные отеки , энзимопатия , патология сосудов мозга , аллергические реакции на эстрогены , фиброзно-кистозная мастопатия , миома матки , эндометриоз.

В настоящее время существует два варианта ЗГТ :

1. Кратковременная и средней продолжительности стратегия для устранения симптомов :
- лечение на протяжении 2-3 лет для устранения симптомов с постепенным выходом из лечебной программы при условии обратного развития симптомов;
- при возобновлении симптомов после отмены ЗГТ лечение продолжают до окончательного достижения благоприятных результатов и устранения симптомов ;
- при желании пациентки продолжать лечение после устранения симптомов при достижении хорошего самочувствия или в связи с риском остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний при благоприятных обстоятельствах лечение может быть продолжено в аналогичном режиме до 3-8 лет , после чего необходим пересмотр стратегии.

2. Долговременная стратегия :
- принятие первоначального решения о продолжительности лечебного воздействия не менее 5-ти и, возможно, до 10-ти и более лет.

ЗГТ обычно приводит к прекращению приливов и ночного потоотделения , оказывает хорошее лечебное и профилактическое действие при атрофии слизистой влагалища , диспареунии , атрофических процессах в уретре и молочных железах , способствует сохранению тургора кожи. Обычно проходят эмоциональные симптомы - депрессия , бессонница , раздражительность. У больных исчезает плохое самочувствие , улучшается состояние психики , качество сексуальной жизни.

Пути введения препаратов ЗГТ :

1. Пероральный или энтеральный (таблетки , драже ). Препараты : фемостон , эстрофем , трисеквенс , клиогест , прогинова , цикло-прогинова , климен , климонорм , дивина , гормоплекс , премарин , ливиал , овестин.

2.Парентеральный :
- трансдермальный ( пластырь , гель) : климара , дивигель.
- интравагинальный (свечи , крем) : овестин.
- внутримышечный (ампулы) : гинодиан-депо , содержащий в своем составе эстрадиол и прастерон (андроген). применяется по 1 мл 1 раз в 4-6 недель. Противопоказан при артериальной гипертензии и наличии симптомов гиперандрогении.

После перорального или энтерального приема гормоны поступают в портальный кровоток и после прохождения через печень - в систему общего кровообращения. При парентеральном же пути введения распределение препарата в общем кровотоке предшествует метаболическим его превращениям в печени. Соответственно особенностям обменных превращений при разных способах введения гормональных препаратов различается и биодоступность последних , которая высока при парентеральном пути введения и относительна низка при пероральном и энтеральном приеме.

Независимо от путей введения , приняты следующие основные режимы лечения препаратами ЗГТ :

1. Монотерапия чистыми эстрогенами без добавления прогестагенов. Показана только у пациенток с удаленной маткой. Для этого режима используются : эстрофем , прогинова , премарин , овестин , накожные пластыри и гели. Монотерапия эстрогенами проводится прерывистыми курсами по 3 недели с перерывом 1 неделя.

2. Циклическая комбинированная эстроген-гестагенная терапия в режиме 28 дневного менструального цикла : эстрогены пациентка получает в постоянном режиме , гестагены лишь 10-14 дней. Циклические двухфазные препараты - фемостон , климонорм , климен , цикло-прогинова , дивина , премпак-С. Циклические трехфазные препараты - трисеквенс (трижды за 28-дневный цикл меняется гормональный профиль таблеток).

Эти препараты особенно показаны женщинам до 45 лет , страдающим ПГС.

Фемостон - препарат нового поколения , единственный препарат для ЗГТ , содержащий в качестве прогестагенного компонента дидрогестерон (дюфастон).

Преимущества дюфастона :
- дюфастон - аналог натурального женского прогестерона ;
- полностью лишен андрогенных эффектов ;
- надежно защищает эндометрий от развития пролиферативных эффектов ;
- не ограничивает защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и костную ткань ;
- не влияет на метаболизм глюкозы и параметры функций печени ;
- не вызывает увеличения массы тела ;
- выраженное влияние дидрогестерона на эндометрий каждые 14 дней способствует постепенному развитию аменореи.

Фемостон удобен в применении : прием по 1 таблетке в день без перерыва ; по истечении 28-дневного цикла следует начинать следующий цикл лечения. Своевренменное лечение развившегося ПГС имеет большое значение в профилактике патологического климактерия. Применение фемостона у больных с ПГС в репродуктивном возрасте коротким курсом способствует восстановлению гормональной функции яичников и купированию нейро-эндокринных симптомов ПГС , возникших вследствие острой ишемии яичников. У пациенток со стойким угасанием стероидной активности яичников и переходом ПГС в климактерический синдром после высокой надвлагалищной ампутации матки без придатков или с одними придатками фемостон может быть рекомендован на длительный срок без перерыва на менструальноподобную реакцию. Таким образом , использование фемостона для купирования ПГС является патогенетически обоснованным , позволяет преодолеть транзиторные гормональные нарушения в репродуктивном возрасте и значительно улучшает качество жизни пациенток со стойкими нарушениями гормонального фона.

3. Монофазная комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме. Постоянный прием эстрогенов и прогестагенов без перерыва на кровотечения отмены. При этом усиливается гестагенное влияние на эндометрий и развивается его атрофия и аменорея (через 3-6 месяцев от начала лечения). Этот режим показан женщинам в возрасте постменопаузы , для которых циклические изменения эндометрия и кровотечения отмены нежелательны.

Препаратом такого режима является клиогест. К этой группе можно отнести также ливиал (таблетки по 2,5 мг) , непрерывный прием которого в течение 28 дней , как правило , не сопровождается кровотечением из-за преобладания в препарате прогестагенного влияния на эндометрий. Это позволяет назначать ливиал сразу после хирургической менопаузы. Положительный эффект ливиала при ПГС отмечается с первых недель приема , полный эффект достигается к третьему месяцу.

Таким образом , операция не является завершающим этапом лечения доброкачественных гинекологических заболеваний. После гистерэктомии в яичниках происходят нейро-циркуляторные и сосудистые изменения , ведущие к гормональному дисбалансу и развитию ПГС в раннем послеоперационном периоде. Все женщины после гистерэктомии нуждаются в диспансеризации и регулярных обследованиях в динамике , при необходимости с привлечением смежных специалистов. Необходимо помнить , что в течение года высок риск развития отдаленного ПГС с переходом в ранний климактерий.

Подитоживая , подчеркиваем важность проведения ЗГТ у женщин с удаленными яичниками. ЗГТ , восполняя дефицит эндогенных половых гормонов , предотвращает развитие таких метаболических нарушений , как остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия , атеросклероз , ИБС , инфаркт миокарда , инсульт). В случае же наступления расстройств , ЗГТ используется в качестве лечебного метода , на фоне которого усиливается эффект препаратов основного заболевания.

Применение ЗГТ у женщин с ПГС ограничивается множеством противопоказаний. Это определяет актуальность поиска альтернативных методов реабилитации женщин после хирургического лечения. Альтернатива ЗГТ может быть применена в следующих случаях :
- наличие противопоказаний для ЗГТ ;
- отрицательное отношение пациентки к ЗГТ ;
- онкологическая настороженность .

Для альтернативной терапии могут быть использованы следующие препараты , зарегистрированные в России :
- климактоплан - комплексный препарат природного происхождения , оказывающий эстрогеноподобное , антиклимактерическое действие ( по 1-2 таблетке 3 раза в день длительное время;
- климадинон - фитопрепарат ( по 1 таблетке или по 30 капель в неразбавленном виде или на сахаре 2 раза в день длительное время ;
- мастодинон - фитопрепарат с пролактинингибирующим эффектом ( по 30 капель 2 раза в сутки).

В настоящее время имеются данные , что в одном из медицинских университетов США проводятся исследования нового метода лечения больных с ПГС , который заключается в имплантации ткани удаленного яичника в предплечье пациентки. В случае отсутствия реакции отторжения имплантированная ткань обладает способностью продуцировать эстрогены. В отечественной литературе мне не удалось найти информации о подобных исследованиях. Прогноз ПГС зависит от возраста , преморбидного фона , объема операции и течения послеоперационного периода, своевременности начала терапии и профилактики метаболических нарушений. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Профилактика ПГС предусматривает профилактику и раннюю диагностику заболеваний внутренних половых органов, которые являются показанием к тотальной или субтотальной овариэктомии.

Источник: http://medicinform.net/gyn/gyn_spec8.htm
Категория: Медицина и здоровье | Добавил: Admin (30.11.2008)
Просмотров: 698